Bảo hiểm y tế: Toàn bộ quy định cần biết năm 2021

1/ Bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014, bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Theo đó, BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân.

2/ Có bắt buộc tham gia BHYT không?

Như định nghĩa về BHYT được chỉ ra ở trên, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT hiện hành. Do đó, việc tham gia BHYT chỉ bắt buộc với một số đối tượng nhất định, chứ không bắt buộc mọi người dân đều phải tham gia.

Tuy nhiên, đây là một chế độ có lợi cho mọi người dân khi tham gia nếu không may bị ốm đau, bệnh tật nên mọi người dân dù không thuộc đối tượng bắt buộc cũng nên tham gia. Mặt khác, các địa phương cũng tăng cường tuyên truyền và đưa ra các chính sách hỗ trợ riêng đối với các đối tượng tham gia nhằm hướng tới thực hiện BHYT toàn dân.

3/ Đối tượng bắt buộc tham gia BHYT

Căn cứ chương I Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có 06 đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT, bao gồm:

Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

Nhóm 2: Nhóm do cơ quan BHXH đóng.

Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.

Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng

Nhóm 6: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

4/ Ai được tham gia BHYT miễn phí?

Căn cứ Nghị định 70/2015/NĐ-CP, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 79/2020/NĐ-CP, những đối tượng sau sẽ được tham gia BHYT miễn phí:

- Nhóm đối tượng tham gia BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

Có thể kể đến: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng,…

- Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng

Có thể kể đến: Quân nhân, Công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng…

- Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng

Có thể kể đến: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146,…

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này.

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT.

5/ Mức đóng BHYT được quy định như thế nào?

Trừ các đối tượng được tham gia BHYT miễn phí đề cập ở phần trước, những người khác khi tham gia BHYT đều phải đóng một mức nhất định.

* Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Căn cứ Điều 18 Quyết định số 595/QĐ-BHXH, mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% mức tiền lương tháng đóng BHXH của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 3%, người lao động đóng 1,5%.

* Nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Căn cứ khoản 10,11,12 Điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH, mức đóng hàng tháng của từng đối tượng như sau:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp do ngân sách nhà nước đóng:

Mức đóng tối đa/tháng = 30% x 4,5% x Mức lương cơ sở

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục:

Mức đóng tối đa/tháng = 70% x 4,5% x Mức lương cơ sở

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình:

Mức đóng tối đa/tháng = 70% x 4,5% x Mức lương cơ sở

* Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình

Cũng theo Quyết định 595/QĐ-BHXH, mức đóng BHYT của những người tham gia theo hình thức hộ gia đình được quy định như sau:

+ Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

+ Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ ba đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

+ Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

6/ Đăng ký tham gia BHYT ở đâu?

Theo Điều 31 Quyết định 595/QĐ-BHXH, người dân tham gia BHYT cần đến các địa điểm sau:

- Người lao động thuộc đối tượng tham gia BHYT theo nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Kê khai hồ sơ và nộp cho đơn vị nơi đang làm việc.

- Người tham gia do tổ chức BHXH đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho Uỷ ban nhân dân (UBND) xã hoặc cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH).

- Người tham gia do ngân sách nhà nước đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho UBND xã.

- Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng: Nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH.

+ Học sinh, sinh viên: Nộp hồ sơ cho nhà trường.

- Người tham gia BHYT theo hộ gia đình: nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH.

7/ Thủ tục tham gia BHYT thực hiện thế nào?

Cũng theo Quyết định 595/QĐ-BHXH, người dân khi tham gia BHYT cần thực hiện các thủ tục sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Người hiến bộ phận cơ thể: Có thêm Giấy ra viện;

- Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: Bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có).

Bước 2: Nộp hồ sơ và đóng tiền

Địa điểm nộp hồ sơ: Người tham gia BHYT nộp hồ sơ tại các địa điểm được nêu trên.

Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường phải hoàn thiện hồ sơ và gửi cho cơ quan BHXH.

Trừ các đối tượng được tham gia miễn phí, những người còn lại đều phải đóng theo mức của đối tượng mà mình tham gia.

Bước 3: Nhận thẻ BHYT

Người dân nhận thẻ BHYT tại nơi mình đã nộp hồ sơ.

Thời hạn giải quyết: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ với trường hợp cấp mới.

8/ Mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất

* Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Theo khoản 1 Điều 22 Luật BHYT hiện hành, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí khám, chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí khám, chữa bệnh: Đối tượng khác.

* Mức hưởng BHYT trái tuyến

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật này, trường hợp người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:

+ Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

+ Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh. 

9/ Thủ tục khám, chữa bệnh hưởng BHYT

Theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy từng trường hợp mà người dân khi đi khám, chữa bệnh BHYT cần thực hiện theo thủ tục sau:

- Trường hợp thông thường: Phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh còn giá trị sử dụng; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thêm giấy tờ chứng minh nhân thân.

- Trẻ em dưới 6 tuổi:

+ Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (nếu đã có);

+ Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh;

+ Trường hợp trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì trưởng cơ sở khám, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán chi phí bảo hiểm y tế.

- Người đang trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ: Xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến.

- Khám lại theo yêu cầu điều trị: Phải có giấy hẹn khám lại.

- Đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung: Phải xuất trình thêm các giấy tờ: Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học hoặc thẻ học sinh, sinh viên,…

- Trường hợp cấp cứu: Phải xuất trình các giấy tờ như trường hợp khám, chữa bệnh thông thường trước khi ra viện.

10/ Các trường hợp tham gia nhưng không được thanh toán BHYT?

Căn cứ Điều 23 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, dù tham tham BHYT nhưng người dân sẽ không được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong 12 trường hợp sau:

- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

- Khám sức khỏe;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;

- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Nguồn: Sưu tầm Internet